Orientações Covid-19 para o ginecologista e obstetra
Orientações Covid-19 para o ginecologista e obstetra

• SARS-CoV-2 é o novo coronavírus identificado como agente etiológico da doença pelo coronavírus 2019 (Covid-19).

• A infecção pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2) é uma emergência de saúde pública global. Desde que o primeiro caso de pneumonia Covid-19 foi relatado em Wuhan, província de Hubei, China, em dezembro de 2019, a infecção espalhou-se rapidamente para o resto do país e além.

• Até 27 de março de 2020, foram relatados 509.164 casos confirmados de Covid-19 e 23.335 óbitos. Total de 202 países ou territórios com casos confirmados.

• A Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou em 11 de março de 2020 que a disseminação da Covid-19 configura uma pandemia, quando mais de 118 mil casos foram registrados no mundo.

• Primeiro alerta aos médicos obstetras e ginecologistas brasileiros sobre coronavírus e gravidez foi feito pela Associação de Ginecologia e Obstetrícia do Estado do Rio de Janeiro (SGORJ) em 28 de janeiro de 2020.

• Em 26 de fevereiro de 2020, foi confirmado o primeiro caso de Covid-19 no Brasil, em São Paulo.

• As cidades do Rio de Janeiro, Belo Horizonte e Porto Alegre, além dos estados de Pernambuco, São Paulo e Santa Catarina (sul do estado - região de Tubarão), registraram casos de transmissão comunitária, quando não é identificada a origem da contaminação. Com isso, o país entrou em uma nova fase da estratégia brasileira, a de criar condições para diminuir os danos que o vírus pode causar à população por meio da prevenção.

• Em 27 de março de 2020, o número de casos confirmados de Covid-19 no Brasil subiu para 3.417, de acordo com as informações repassadas pelos estados ao Ministério da Saúde, tendo sido confirmadas, até aquela data, 92 mortes, sendo 68 no estado de São Paulo e 10 no Rio de Janeiro.

• Em 31 de março de 2020, o primeiro lote com 500 mil kits de testes rápidos para o novo coronavírus chegou ao Brasil, abrindo possibilidade de identificação de pessoas que se recuperaram totalmente da Covid-19 e já possuem anticorpos.

• Em 21 de junho de 2020, o número de casos confirmados de Covid-19 no Brasil subiu para 1.086.990, de acordo com as informações repassadas pelos estados ao Ministério da Saúde, tendo sido confirmadas, até aquela data, 50.659 mortes, sendo 11.846 no estado de São Paulo e 8.412 no Rio de Janeiro.

• O período médio de incubação da infecção pelo SARS-CoV-2 é de 5,2 dias, com intervalo que pode chegar até 12,5 dias.

• A transmissibilidade dos pacientes com Covid-19 é em média de sete dias após o início dos sintomas, no entanto dados preliminares sugerem que a transmissão do SARS-CoV-2 pode ocorrer mesmo sem o aparecimento de sinais e sintomas. Até o momento, não há informação suficiente que defina quantos dias anteriores ao início dos sinais e sintomas uma pessoa infectada passa a transmitir o vírus.

•O espectro clínico da infecção pelo SARS-CoV-2 é muito amplo, podendo variar de um simples resfriado até uma pneumonia severa.

• Medidas gerais de prevenção da transmissão comunitária: realização de higienização das mãos com frequência, com álcool em gel ou álcool líquido (70º Gay-Lussac ou INPM ou 70%), ou com água e sabão; evitar tocar nos olhos, nariz e boca; praticar a etiqueta respiratória; ao tossir ou espirrar, usar o cotovelo como anteparo ou lenço de papel e descartar esse lenço imediatamente; usar uma máscara cirúrgica na presença de sintomas respiratórios; manter distância social (no mínimo de 1,5 m) tanto quanto possível.

• A recomendação atual, por causa da transmissão comunitária que ocorre no Brasil, é que o profissional de saúde deve fazer uso de máscara cirúrgica durante atendimento a todos os pacientes sintomáticos e a de forma individualizada nas situações de atendimento nos assintomáticos. Máscara N95 ou PFF2 deve ser reservada para os profissionais que realizam procedimento gerador de aerossóis.

• Em Nota Informativa nº 3/2020-CGGAP/DESF/SAPS/MS, o Ministério da Saúde afirmou que pesquisas têm apontado que a utilização de máscaras caseiras impede a disseminação de gotículas expelidas do nariz ou da boca do usuário no ambiente, fazendo especial sentido quando houver necessidade de deslocamento para um espaço onde há maior circulação de pessoas ou permanência nesse espaço.

• Pessoas com quadro de síndrome gripal que estiverem em isolamento domiciliar devem continuar usando preferencialmente máscara cirúrgica. O mesmo vale para o cuidador mais próximo dessas pessoas, quando estiver no mesmo ambiente da casa.

• Com base nos dados clínicos e em pesquisas disponíveis, as características clínicas das gestantes com Covid-19 que se apresentam a partir do segundo trimestre são semelhantes às de não grávidas.

• Atualmente, não há evidências de que as mulheres grávidas sem outras comorbidades sejam mais suscetíveis à infecção por SARS-CoV-2 nem de que aquelas com Covid-19 sejam mais propensas ao desenvolvimento de pneumonia grave.

• O Ministério da Saúde, na publicação Boletim Epidemiológico Especial - COE Coronavírus - 3 de abril de 2020, incluiu gestantes de alto risco entre as condições clínicas de risco para o desenvolvimento de complicações e considera o puerpério na análise dos óbitos relacionados a fatores de risco.

Observação: Lembrar que gestantes e puérperas têm potencial maior de risco para complicação por infecções pelo vírus influenza H1N1. Como esse vírus também é responsável por quadros gripais, é muito importante que gestantes e puérperas sempre sejam avaliadas quando apresentarem quadros gripais, sinusite, febre, quadros gastrintestinais como diarreia, dores abdominais e perda do olfato ou do paladar

• Gestantes que tiveram contato com pacientes sintomáticos, regressaram de áreas de transmissão ou que estão apresentando sintomas gripais devem adiar as consultas de pré-natal em 14 dia s.

• A despeito das dificuldades, devemos solicitar teste para SARS-CoV-2, preferencialmente com reação em cadeia da polimerase em tempo real (RT-PCR) e de maneira especial para as gestantes de alto risco, pois nestas são encontradas mais comorbidades, como diabetes gestacional, hipertensão e outras. Quando puérperas, veem-se alterações no sistema de coagulação.

• Caso esse adiamento interfira no rastreamento para estreptococos beta-hemolítico, proceder à profilaxia intraparto como alternativa, baseada em fatores de risco para estreptococcia neonatal.

• O exame físico de gestantes com Covid-19 suspeitas ou confirmadas deve ser realizado com o uso de equipamento de proteção individual (EPI) apropriado, que deve incluir: máscara cirúrgica, capote resistente a líquidos, luvas, óculos (em caso de situações com geração de aerossóis, usar máscara N95 ou PFF2).

• A infecção por SARS-CoV-2 por si só não é indicação para o parto, a menos que o parto seja necessário para melhorar a oxigenação materna.

• A via de parto e o momento do nascimento devem ser individualizados, na dependência da condição clínica da gestante, idade gestacional ou condição fetal.

• Para gestante com teste positivo para SARS-CoV-2 em que o trabalho de parto se inicie espontaneamente, com progresso adequado, deve ser permitido o parto vaginal.

• A abreviação do segundo estágio por meio de parto vaginal instrumental deve ser considerada, pela dificuldade da gestante de manter os puxos ativos utilizando máscara.

• A gestante sem diagnóstico de Covid-19 pode ser portadora assintomática do vírus. Assim, recomendamos cautela quanto à prática de puxos ativos enquanto estiver usando máscara cirúrgica, pois não está claro se há risco aumentado de exposição a qualquer profissional de saúde que atenda ao parto sem EPI. Recomendamos que a equipe de saúde use EPIs. A expiração forçada pode reduzir significativamente a eficácia da máscara na prevenção da propagação do vírus por gotículas respiratórias.

• Atentar para o risco de contaminação de máscaras cirúrgicas que estiverem molhadas com sangue ou líquido amniótico. Considerar o uso de máscaras faciais pela equipe de saúde.

•A indução do parto pode ser considerada quando o colo estiver favorável, mas há que estar atento à abreviação do trabalho de parto quando houver sofrimento fetal, distocia de progressão e/ou deterioração da condição materna.

•Cesariana de emergência deve ser realizada nas situações de choque séptico, falência orgânica aguda ou sofrimento fetal.

• Para a proteção das equipes de saúde, partos na água devem ser evitados.

• Tanto a anestesia regional como a geral podem ser consideradas, na dependência das condições clínicas da gestante, após consulta pré-anestésica.

• Para os partos de prematuros em paciente crítica, recomenda-se cautela quanto ao uso de corticoide pré-natal para a maturação pulmonar fetal. Considerar o uso de esteroides nesses casos após consenso com especialistas (infectologista, obstetra e neonatologista).

• Em gestantes infectadas com sinais de trabalho de parto prematuro não se recomenda a tocólise para administração de corticoide.

• A infecção por SARS-CoV-2 não deve ser a única indicação para o parto. Pelo contrário, a paciente deve ser devidamente avaliada. O manejo, a época e a via de parto devem ser individualizados, dependendo principalmente do estado clínico da gestante e da avaliação do bem-estar fetal.

• Material de abortamento/feto e placenta proveniente de pacientes infectadas deve ser tratado como material contaminado e têm de ser adotadas medidas adequadas. Se possível, testar esses tecidos para SARS-CoV-2 por qRT-PCR.

• Recomenda-se a monitorização eletrônica contínua para as gestantes com infecção por SARS-CoV-2 em trabalho de parto.

•Algumas evidências sugerem a possibilidade de transmissão vertical da infecção por Covid-19 quando a infecção materna se manifesta no terceiro trimestre.

• Como SARS-CoV-2 é eliminado nas fezes, toda a atenção (para o bebê e para a equipe de saúde) deve ser dada se no parto vaginal a gestante eliminar fezes. Considerar atenção maior para as gestantes com teste positivo, porém não deve ser negligenciada nenhuma gestante.

• A despeito da discordância da literatura, o clampeamento do cordão umbilical deve ser oportuno*. O SARS-CoV-2 não foi identificado em sangue de cordão.

*O clampeamento oportuno do cordão umbilical refere-se à prática de pinçar o cordão aproximadamente 1 a 3 minutos após o nascimento ou após a suspensão da pulsação, quando não contraindicado (por exemplo, necessidade de reanimação, placentação anormal, descolamento prematuro da placenta, avulsão do cordão umbilical ou instabilidade hemodinâmica materna). O clampeamento oportuno não deve interferir no manejo ativo do terceiro estágio do trabalho de parto.

• Para recém-nascido clinicamente estável e assintomático, manter as condutas clínicas recomendadas de assistência ao recém-nascido potencialmente saudável.

• Amamentação sem restrição, seguindo as recomendações de higiene para controle da Covid-19.

1. A amamentação deve ser mantida em caso de infecção por Covid-19 desde que a mãe deseje amamentar e esteja em condições clínicas adequadas para tal, devendo ser orientada quanto aos riscos de transmissão por gotículas e contato.

2. A mãe infectada deve ser orientada a observar as medidas apresentadas a seguir, com o propósito de reduzir o risco de transmissão do vírus por meio de gotículas respiratórias durante o contato com a criança, incluindo a amamentação.

3. O contato pele a pele não está recomendado, porém deve-se manter conduta acolhedora, possibilitando à mãe o contato ocular com a criança.

4. Manter alojamento conjunto privativo com critérios de isolamento.

• Alojamento conjunto mãe-filho deverá ser mantido, em isolamento, em quarto privativo, assegurado o distanciamento mínimo de 1,5 m entre o leito da mãe e o berço do recém-nascido.

• Lavar as mãos por pelo menos 20 segundos antes de tocar o bebê ou de retirar o leite materno (extração manual ou na bomba extratora). Dentro do possível, preferir a ordenha manual, pois nem todas as bombas permitem a perfeita higienização.

• Usar máscara cirúrgica (cobrindo completamente nariz e boca) durante as mamadas e evitar falar ou tossir durante a amamentação;

• A máscara deve ser imediatamente trocada em caso de tosse ou espirro ou a cada nova mamada.

• Distância de no mínimo 1,5 metro entre leito materno e o berço nos intervalos de mamadas e higienização adequada das mãos antes e depois dos cuidados com o recém-nascido.

• Em caso de opção pela extração do leite, devem-se seguir rigorosamente as recomendações para limpeza das bombas de extração de leite após cada uso.

• Deve-se considerar a possibilidade de solicitar a ajuda de alguém que esteja saudável para oferecer o leite materno em copinho, xícara ou colher ao bebê.

• É necessário que a pessoa que vá oferecer o leite ao bebê aprenda a fazer isso com um profissional de saúde.

Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro (CREMERJ) EPIS (RESOLUÇÃO CREMERJ Nº 304/2020)

• Art. 1º. Cabe ao diretor técnico de cada unidade de saúde verificar e garantir que os médicos da unidade pela qual é responsável tenham à sua disposição os EPIs necessários ao atendimento a pacientes sintomáticos com suspeita de infecção pelo SARS-CoV-2.

Parágrafo único. Os EPIs necessários correspondem a máscaras cirúrgicas e luvas descartáveis para atendimento ambulatorial e máscaras padrão N95, luvas, gorro, capote e óculos de proteção para situações de contato com secreção em pacientes de centros de terapia intensiva e unidades semi-intensivas.

• Art. 2º. Verificando que esses equipamentos não estão disponíveis, o diretor técnico comunicará o fato à autoridade sanitária e ao Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro (CREMERJ) imediatamente e, não conseguindo providenciar os EPIs, suspenderá o atendimento dessa população até que exista o equipamento adequado.

Parágrafo 1º. Não havendo risco de morte, os pacientes não atendidos serão transferidos para outra unidade com condições de atendimento.

Parágrafo 2º. A suspensão do atendimento dessa população não desobriga o médico de atender pacientes sem risco nem de não comparecer ao local de trabalho.

• Art 3º. Esta resolução entra em vigor imediatamente e produzirá efeitos enquanto perdurar a pandemia pelo SARS-CoV-2.

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA) - PREVENÇÃO E CONTROLE DA DISSEMINAÇÃO DO NOVO CORONAVÍRUS (SARS-COV-2) EM SERVIÇOS DE SAÚDE (NOTA TÉCNICA GVIMS/GGTES/ANV ISA N^O 04/2020)

• Art. 1º. Ficam suspensos, por tempo indeterminado, os atendimentos ambulatoriais eletivos de pacientes estáveis nas unidades de saúde públicas, privadas e universitárias no estado do Rio de Janeiro. Deverão ser mantidos os atendimentos ambulatoriais de cardiologia, oncologia, pré-natal, psiquiatria e psicologia e de pacientes que tenham risco de descompensação ou deterioração clínica, assim como os atendimentos nos setores de imunização e o acesso às receitas da prescrição de uso contínuo.

Observação: atualmente, o Rio de Janeiro encontra-se na fase de transmissão comunitária do vírus. Ou seja, todos são potenciais fontes de transmissão do SARS-CoV-2 (Ministério da Saúde, março 2020).

LEGISLAÇÃO SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO (SES)* - EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPIS) [NT SES-RJ/SGAIS/SMQ/ATH Nº 13 (COVID-19)/2020]

• Art. 2º. As ações de telemedicina de interação a distância podem contemplar o atendimento pré-clínico, de suporte assistencial, de consulta, monitoramento e diagnóstico, por meio de tecnologia da informação e comunicação, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), bem como na saúde suplementar e privada.

Parágrafo único. O atendimento de que trata o caput deverá ser efetuado diretamente entre médicos e pacientes, por meio de tecnologia da informação e comunicação que garanta a integridade, a segurança e o sigilo das informações.

• Art. 3º. Os médicos que participarem das ações de telemedicina de que trata o art. 2º deverão empregar esse meio de atendimento com o objetivo de reduzir a propagação da Covid-19 e proteger as pessoas.

Parágrafo único. Os médicos que realizarem as ações de que trata o caput deverão:

I atender aos preceitos éticos de beneficência, não maleficência, sigilo das informações e autonomia;

II observar as normas e orientações do Ministério da Saúde sobre notificação compulsória, especialmente as listadas no Protocolo de Manejo Clínico do Coronavírus (Covid-19), disponível no endereço eletrônico do Ministério da Saúde.

• Art. 4º. O atendimento realizado por médico ao paciente por meio de tecnologia da informação e comunicação deverá ser registrado em prontuário clínico, que deverá conter:

I dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido em cada contato com o paciente;

II data, hora, tecnologia da informação e comunicação utilizada para o atendimento;

III número do Conselho Regional profissional e sua unidade da federação.

• Art. 5º. Os médicos poderão, no âmbito do atendimento por telemedicina, emitir atestados ou receitas médicas em meio eletrônico.

• Art. 6º. A emissão de receitas e atestados médicos a distância será válida em meio eletrônico, mediante:

I uso de assinatura eletrônica, por meio de certificados e chaves emitidos pela Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira (ICP-Brasil)*;

II uso de dados associados à assinatura do médico de tal modo que qualquer modificação posterior possa ser detectável;

III atendimento dos seguintes requisitos:

a) identificação do médico;

b) associação ou anexo de dados em formato eletrônico pelo médico;

c) ser admitida pelas partes como válida ou aceita pela pessoa a quem for oposto o documento.

•Art. 1º. Autorizar a realização de consulta, orientação e acompanhamento médico no estado do Rio de Janeiro utilizando a telemedicina, por meio de qualquer meio de comunicação digital ou telefônico, garantido o sigilo de ambas as partes.

§ 1º. O médico é obrigado a registrar em prontuário físico ou eletrônico o atendimento realizado, podendo anexar prints e/ou e-mails impressos, bem como gravações de áudio.

§ 2º. O médico deverá garantir o sigilo das informações relacionadas ao seu atendimento.

•Art. 2º. A telemedicina é composta das seguintes modalidades de atendimento médico:

a) Teleorientação: avaliação remota do quadro clínico do paciente, para definição e direcionamento ao tipo adequado de assistência de que necessita;

b) Telemonitoramento: ato realizado sob orientação e supervisão médica para monitoramento ou vigência a distância de parâmetros de saúde e/ou doença;

c) Teleinterconsulta: troca de informações (clínicas, laboratoriais e de imagens) e opiniões entre médicos, para auxílio diagnóstico ou terapêutico;

d) Teleconsulta: a troca de informações (clínicas, laboratoriais e de imagens) com possibilidade de prescrição e atestado médico.

•Art. 3º. A telemedicina na modalidade teleorientação pode ser aplicada em plataformas específicas de casos suspeitos de SARS-CoV-2/Covid-19.

•Art. 4º. Nos casos de teleinterconsulta, o envio de dados que permitam a identificação do paciente só pode ocorrer com a autorização deste, de modo a resguardar o sigilo profissional.

Parágrafo único. A responsabilidade pelo ato médico praticado com base na orientação mediante a teleinterconsulta é do médico assistente, sendo o médico consultado corresponsável somente em relação ao parecer emitido.

•Art. 5º. A telemedicina na modalidade teleconsulta só está autorizada para pacientes que já são atendidos pelo médico, sendo vedada a realização da primeira consulta de forma não presencial.

•Art. 6º. A entrega de receitas comuns, atestados e solicitações de exames poderá ser realizada por serviço de entrega, devendo o envio ser feito em envelope lacrado. Os custos do envio poderão ser repassados ao paciente, desde que informado previamente ao início do atendimento.

Parágrafo único. A entrega de receitas comuns poderá ser feita por meio digital.

•Art. 7º. Os médicos que possuírem certificado digital poderão emitir atestados, exames e receitas controladas assinados digitalmente, encaminhando o documento diretamente ao paciente, utilizando as soluções comercialmente disponíveis, com base nas determinações da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

Parágrafo único. Os médicos que não possuírem certificação digital poderão realizar a emissão de receitas controladas por meio do site institucional do CREMERJ, sendo regulado por portaria própria.

•Art. 8º. Fica a critério médico a cobrança de seus honorários conforme valores definidos previamente à consulta, sendo possível a utilização de termo de consentimento.

§ 1º. A telemedicina é uma alternativa, e, caso o paciente ou o médico percebam a necessidade da avaliação presencial, esta deve ser sugerida e/ou oferecida.

§ 2º. Caso o paciente não aceite a cobrança dos honorários médicos pela telemedicina, deve recorrer à consulta presencial ambulatorial ou hospitalar

TELEMEDICINA - CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (UTILIZAÇÃO DA TELEMEDICINA, ALÉM DO DISPOSTO NA RESOLUÇÃO [OFÍCIO CFM NO 1756/2020 - CQJUR]

O Conselho Federal de Medicina (CFM) decidiu aperfeiçoar ao máximo a eficiência dos serviços médicos prestados e, EM CARÁTER DE EXCEPCIONALIDADE E ENQUANTO DURAR A BATALHA DE COMBATE AO CONTÁGIO DA COVID-19, reconhecer a possibilidade e a eticidade da utilização da telemedicina, além do disposto na Resolução CFM nº 1.643, de 26 de agosto de 2002.

• A Portaria nº 467, editada em 20 de março de 2020 pelo Ministério da Saúde, autorizou, em caráter excepcional e temporário em razão da pandemia, a realização da telemedicina, contemplando atendimento pré-clínico, de suporte assistencial, de consulta, monitoramento e até diagnóstico.

• No primeiro contato com a paciente (por WhatsApp ou e-mail), informar que o atendimento oferecido é em caráter de excepcionalidade, em decorrência da epidemia e das orientações das instituições públicas de saúde.

1. Informar que a forma de atendimento poderá ser modificada ou rejeitada caso após a anamnese se observe a necessidade de atendimento presencial, uma vez que o atendimento por telemedicina poderá não surtir o efeito desejado. Nesse caso, o atendimento poderá ser encaminhado para consulta presencial no consultório do médico ou para um serviço que seja capaz de desempenhá-lo também presencialmente.

2. Resguardar o sigilo das informações e informar o paciente sobre a garantia do sigilo. Observar que o atendimento por telemedicina deve ser feito nas condições ambientais que resguardem o sigilo e a integridade da informação, conforme termo de anuência das condições.

3. Informar que, em caso de o tratamento se prolongar, uma das consultas deverá ser feita de forma presencial. Não é mais exigido que seja a primeira consulta, como consta das resoluções anteriores.

4. O pagamento das consultas particulares deverá ocorrer por livre negociação entre o cliente e o prestador. Informar o valor da consulta antes de seu início.

5. Alguns planos de saúde que já normatizaram a consulta por telemedicina permitiram a substituição da assinatura pelo ateste do paciente, confirmando a consulta por qualquer meio eletrônico (SMS, WhatsApp, e-mail, por exemplo). Não realizar atendimento sem autorização do convênio da paciente, salvo esta consentir na consulta particular.

MODELO DE TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMACIONAL E ESCLARECIMENTO DO PACIENTE

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•Prontuário e ficha de atendimento: não confirme diagnóstico sem os exames complementares e anote todas as intervenções e orientações dadas durante o atendimento.

• Não inclua informações incompletas, nem abreviadas.

•Isolamento social dos médicos: aqueles que apresentam sintomas devem permanecer em isolamento social, evitando assim uma possível representação por imprudência em trabalhar doente proliferando o vírus.

•Atestados: devem ser fornecidos quando necessário. Não se pode negá-los nem cobrar a mais por eles.

•Cirurgias/consultas eletivas que foram suspensas: devem ser remarcadas, bem como encaminhados as devidas orientações e os esclarecimentos. A sua atenção ao paciente nesse momento pode evitar uma futura ação judicial. Muitas ações são ajuizadas por a relação médico-paciente ter ficado abalada de alguma forma. Cuide-se para que isso não aconteça.

•Trabalhar sem EPI: não caracteriza crime deixar de atender em caso de risco pessoal. O CREMERJ, o SES-RJ e a ANVISA têm notas específicas a esse respeito (páginas 7 e 8). Anote toda situação em que estava o atendimento e o risco e solicite formalmente aos diretores os EPIs.

SEGURANÇA EM ULTRASSOM

• Os vírus semelhantes à Covid-19 sobrevivem entre 48 e 96 h em superfícies secas inanimadas, como aparelhos de ultrassom.

• A sala de ultrassom deve ser limpa toda manhã com desinfetante de baixo nível (DBD), incluindo a tela do aparelho de ultrassom, teclado e mouse do computador, suporte da maca, suporte do transdutor, recipiente do gel, maçanetas, puxadores de armário, interruptores de luz, cadeiras e bancadas.

• O número de sondas conectadas ao aparelho de ultrassom deve ser reduzido ao mínimo (uma transabdominal e uma transvaginal).

• Acessórios desnecessários devem ser removidos da sala.

• Deve-se respeitar o tempo das consultas, aumentar o intervalo entre consultas para prevenir aglomeração na sala de espera e manter no mínimo 2 m entre assentos.

• Reduzir o número de pessoas na sala de exame a no máximo um acompanhante (que não pode ser idoso nem criança), sem estagiários ou alunos.

• Transdutores, cabos, teclados e telas devem ser limpos a cada manhã e após cada exame.

• A maca da paciente deve ser limpa com desinfetantes de baixo nível (DBN) antes de ser novamente coberta com lençol de papel descartável.

• O lençol de papel descartável deve ser retirado com o uso de luvas, dobrado e descartado imediatamente ao final de cada exame.

• No fim do atendimento, a sala e o equipamento devem ser submetidos a uma limpeza final usando DBN

• Antes da desinfecção, as sondas devem ser limpas com gaze ou papel macio úmido com solução de água e sabão neutro e secas.

• DBNs que podem ser utilizados entre exames de rotina: etanol 62-71%, peróxido de hidrogênio 0,5% ou hipoclorito de sódio 0,1% por 1 minuto, cloreto de benzalcônio 0,05-0,2% (Clinell TM) ou digluconato de clorexidina 0,02% (conferir o tempo de contato úmido de cada produto).

• Em caso de exame em paciente suspeita ou confirmada com Covid-19, recomenda-se o uso adicional de desinfetantes de alto nível (DAN), conforme instruções do fabricante.

• Deve ser aplicado DAN em transdutores transvaginais e naqueles utilizados em procedimentos invasivos, independentemente do uso de capa de proteção.

•DAN: etanol 80-95% (tempo de exposição de 30 segundos), 2-propanol 75-100% (tempo de exposição de 30 segundos), 2-propanol e 1-propanol 45 e 30% (tempo de exposição de 30 segundos), hipoclorito de sódio 0,21% (Antisapril Blu 2%, de 30 segundos), glutaraldeído 2,4-3,2% (Cidex, Metricide e Procide, tempo de exposição de 5 minutos) e agentes não glutaraldeído 0,5% (Cidex OPA, tempo de exposição de 2 minutos), peróxido de hidrogênio 7,5% (Cidex PA, Revital-OX Resert, tempo de exposição de 1 minuto).

• O uso de solução diluída de água sanitária doméstica (hipoclorito de sódio 10 cc em 1 litro de água) não é recomendado pelos fabricantes de equipamentos de ultrassom, pois pode causar dano às partes plásticas e metálicas do transdutor, mas a solução pode ser utilizada em outras superfícies da sala.

• Óculos de proteção, máscaras e luvas devem ser usados durante a limpeza, desinfecção ou esterilização de qualquer equipamento.

• Ultrassonografistas com fatores de risco devem ser afastados da realização de exames.

• Médico deve usar máscara cirúrgica e luvas durante os exames.

• Luvas devem ser trocadas a cada paciente. Lavar as mãos após retirar as luvas.

• Tentar reduzir a duração do exame e nesse momento falar o mínimo possível.

• Considerar o uso de capa de transdutor para sondas não endocavitárias.

• Se possível, ter uma (ou mais) máquina(s) de ultrassom para ser(em) utilizada(s) exclusivamente com pacientes com infecção suspeita/provável/confirmada pela Covid-19.

• Gestantes que tiveram contato com pacientes sintomáticos, regressaram de áreas de transmissão ou que estejam apresentando sintomas devem adiar os exames em 14 dias.

• Para os casos suspeitos, prováveis ou confirmados de Covid-19, avaliar o crescimento fetal e o volume de líquido amniótico, associados ao Doppler umbilical, preferencialmente com ultrassom portátil à beira do leito.

• Para aquelas em restabelecimento da infecção ou confirmadas, porém assintomáticas, avaliar o crescimento fetal e o volume de líquido amniótico, associados ao Doppler umbilical, a cada 2-4 semanas.

•A conduta para a gestação será orientada pelos achados ultrassonográficos.

• Para as gestantes que adquiriram a infecção durante o primeiro trimestre e início do segundo, está indicado o exame morfológico detalhado entre 18 e 24 semanas.

MEDICINA FETAL

CONSULTA

• As pessoas que necessitam de atendimento em mastologia devem ser avaliadas, e o profissional de saúde precisa individualizar caso a caso.

• Todas as pacientes que procurarem serviço médico devem ser atendidas, e devem ser seguidas as orientações:

• Consultas sem evidência clínica de doença maligna ou sem achados de relevância em exame de imagem devem ser remarcadas;

• Pacientes com patologia benigna devem ser remarcadas, salvo em situações especiais, como na mastite infecciosa aguda;

• Consultas com evidência clínica de doença maligna ou com achados de relevância em exame de imagem devem seguir as orientações já adotadas para pacientes oncológicas (rotina do serviço), seguindo as normas de higiene preconizadas;

• Pacientes em investigação para câncer de mama devem manter a orientação do médico especialista (individualização do caso).

• Procedimentos diagnósticos, cirúrgicos ou não, em pacientes com suspeita de câncer devem ser mantidos.

• Procedimentos cirúrgicos eletivos não oncológicos devem ser adiados.

• Procedimentos cirúrgicos oncológicos devem ser mantidos.

Observações:

A individualização dos casos (análise custo × benefício) deve ser sempre realizada pelo médico assistente.

Orientar sempre que possível, estando a paciente em isolamento ou não, quanto à importância da higiene e dos cuidados pessoais.

ORIENTAÇÕES PROVISÓRIAS QUANTO ÀS ESTRATÉGIAS PARA VACINAÇÃO, PROGRAMAS DE RASTREIO, COLPOSCOPIA, CIRURGIAS E SEGUIMENTOS NO TRATO GENITAL INFERIOR DURANTE A PANDEMIA COVID-19

Por causa da atual pandemia da Covid-19, setores da saúde não essenciais e procedimentos eletivos foram suspensos. As recomendações a seguir são baseadas na orientação provisória da American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) para conduzir programas de vacinação, de rastreamento, colposcopia e cirurgias do trato genital inferior, bem como seguimento pós-tratamento numa avaliação a curto, médio e longo prazo.

1 - Vacinação e rastreio

a A decisão de suspender, continuar ou retomar os programas de vacinação e rastreio deve ser tomada com base na epidemiologia do câncer do colo do útero, no cenário de transmissão da Covid-19 e nos recursos do sistema de saúde e imunização.

b O cronograma de vacinação para meninas ou mulheres jovens que já iniciaram a vacina HPV deve ser completado num intervalo inferior a 12-15 meses a partir da primeira dose.

2 - Métodos de rastreio com alterações e manejo das lesões pré-malignas e malignas do Trato Genital Inferior

a Nas citologias de: HSIL que não pode excluir invasão, AGC quando não se pode excluir HSIL, lesão glandular ou lesão invasiva e; no histopatológico de suspeita ou doença invasiva do colo do útero, vagina ou vulva; além de pacientes com sintomas suspeitos de cânceres do trato genital inferior devem ser avaliadas em 2-4 semanas a partir dos resultados.

b Nas citologias de: HSIL, ASC que não se pode excluir HSIL (ASC-H), AGC possivelmente não neoplásicas; assim como, teste positivo para HPV genotipagem 16/18 com citologia normal e; no histopatológico de HSIL cervical, vaginal ou vulvar sem suspeita de invasão devem ser submetidas à colposcopia dentro de 3 meses a partir dos resultados.

c Nos casos de teste HPV positivo para alto risco com citologia cervical normal; citologia apresentando LSIL ou ASC possivelmente não neoplásicas (ASC-US); histopatológico de LSIL de biópsia ou excisão cervical, vaginal ou vulvar a reavaliação pode ser adiada por até 6 a 12 meses.

3 - Seguimento pós-tratamento

a A primeira avaliação de seguimento aos 6 meses pós tratamento de doença de alto grau não deve ser adiada.

HSIL: lesão intraepitelial escamosa de alto grau

AGC: células glandulares atípicas de significado indeterminado

ASC: células escamosas atípicas de significado indeterminado

LSIL: lesão intraepitelial escamosa de baixo grau

VACINAÇÃO

• O isolamento e a limitação na circulação de pessoas reduzem a transmissão do coronavírus (SARS-CoV-2), assim como de outros patógenos, no entanto o não comparecimento de crianças às unidades de saúde para atualização do calendário vacinal pode impactar nas coberturas vacinais e colocar em risco a saúde de todos, especialmente diante da situação epidemiológica do sarampo, da febre amarela e da coqueluche que vivenciamos atualmente. A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), levando em conta esse difícil momento que enfrentamos, reforçam que a oferta das vacinas está mantida pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI) e que a visita à unidade de saúde mais perto de suas residências deve ser em horários menos concorridos, ou, caso a criança seja vacinada em clínicas privadas, que seja agendada a vacinação domiciliar, desde que mantido o distanciamento social.

•Adolescente com tosse e febre, suspeita de Covid-19 ou que tenha um parente com suspeita ou confirmação: Não deve tomar a vacina. Embora não haja evidências sobre a interação da Covid-19 e a resposta imune às vacinas, para reduzir a disseminação da doença qualquer pessoa com sintomas respiratórios ou febre deverá ser orientada a não comparecer aos centros de vacinação. Os casos suspeitos ou confirmados de Covid-19 poderão ser vacinados após a resolução dos sintomas e passado o período de 14 dias do isolamento.

• A vacina influenza é extremamente importante na prevenção da gripe causada pelos vírus influenza, assim como das complicações como internações e óbitos, além de contribuir para reduzir a circulação dos agentes no meio ambiente. Crianças menores de 6 anos, idosos, gestantes, puérperas, profissionais de saúde, de segurança e de salvamento, professores e população prisional são os grupos prioritários.

• Em relação à campanha de vacinação contra influenza, em que a abordagem de idosos é uma prioridade, a suspensão temporária da vacinação rotineira de crianças por um curto período pode ser considerada, com o intuito de reduzir a exposição aos idosos. As sociedades ressaltam que qualquer alteração na rotina de vacinação, como parte da estratégia de enfrentamento da pandemia de Covid-19, deve ser comunicada aos profissionais da saúde e à população de maneira clara e oportuna, bem como seu caráter provisório.

• A imunização de pessoas que vivem com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) é fundamental para a prevenção de infecções oportunistas e para a manutenção da saúde. Por causa da imunossupressão, os soropositivos podem apresentar respostas menos eficientes a essas substâncias ou sofrer com efeitos colaterais mais fortes. Por isso, é importante que o médico faça uma avaliação prévia, respeitando a particularidade de cada caso. Ele deve considerar a contagem das células CD4, que são linfócitos que combatem as infecções e são peças-chave do sistema imunológico. Em relação à Covid-19, em virtude da imunossupressão, adolescentes e jovens vivendo com o HIV podem apresentar formas mais graves da doença.

ANTIMALÁRICOS

• Antimaláricos são amplamente empregados em reumatologia há muitas décadas. As suas principais indicações são lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide e artrite idiopática juvenil, apesar de também serem utilizados em outras doenças autoimunes. As medicações mais usadas são o fostato de cloroquina (dose de 250 a 500 mg/dia) e a hidroxicloroquina (dose de 200 a 400 mg/dia), sendo esta última formulação preferível pelo menor número de efeitos colaterais.

• Os antimaláricos apresentam diversos efeitos imunomoduladores, como bloqueio de receptores toll-like (TLR) da resposta imune inata e redução de citocinas pró-inflamatórias derivadas de monócitos (Wallace et al., 2012). Estudos in vitro com culturas de célula de Covid-19 demonstraram que a cloroquina foi capaz de bloquear a infecção aumentando o pH endossomal necessário para a fusão celular e também ao interromper a glicosilação de receptores celulares do vírus (Wang et al., 2020). Alguns estudos clínicos preliminares apontaram benefício no uso de antimaláricos na resolução clínica, virológica e radiológica de pacientes com formas graves de Covid-19 (Gautret et al., 2020; Touret et al., 2020), porém todos eles apresentavam críticas metodológicas consideráveis. Apesar disso, seu uso em pacientes com Covid-19 e insuficiência respiratória tem sido recomendado em diversos protocolos, até mesmo em uma norma técnica do Ministério da Saúde do Brasil (2020). Até o momento, não existem publicações sobre o uso de antimaláricos em gestantes com Covid-19.

• Embora sabidamente atravessem a placenta, nunca foram observados defeitos fetais relacionados com essas substâncias (Clowse et al., 2011). Não há descrição de malformações, comprometimento ocular ou restrição no crescimento fetal, apesar da exposição fetal prolongada à hidroxicloroquina em inúmeros estudos (Costedoat-Chalumeau et al., 2005). Da mesma forma, estudos com recém-nascidos de gestantes que utilizaram hidroxicloroquina na gravidez não demonstraram alterações auditivas (Borba et al., 2004). Uma pequena quantidade de hidroxicloroquina pode ser detectada no leite de mães que usam a medicação, porém não há relatos de efeitos adversos no lactente, e essa medicação é considerada segura durante a amamentação (Noviani et al., 2016).

• Entre os efeitos colaterais mais comuns dos antimaláricos, estão distúrbios gastrointestinais e alterações cutâneas, ambos ocorrendo de forma leve (Ruiz-Irastorza et al., 2010). Existe também risco de ototoxicidade e de retinopatia por lesão da mácula, porém esses efeitos colaterais são bastante infrequentes e menos esperados nas pacientes em uso de hidroxicloroquina em comparação com as que usam cloroquina (Borba et al., 2004). Raramente, é possível ocorrer complicações cardíacas, como distúrbios de condução, mas isso, assim como a ototoxicidade e a retinopatia, são efeitos colaterais que surgem após muitos anos de uso da medicação (Chatre et al., 2018). Vale ressaltar que a depuração dos antimaláricos é renal, e a sua dosagem deve ser reduzida à metade nos casos de insuficiência renal (Brasil, 2020).

ENDOSCOPIA GINECOLÓGICA

• Todos os casos cirúrgicos e endoscópicos eletivos devem ser adiados no momento atual. Existem diferentes níveis de urgência relacionados às necessidades do paciente, e é necessário julgamento para discernir entre eles. No entanto, como o número de pacientes que precisam de cuidados com a Covid-19 deve aumentar nas próximas semanas, o atendimento cirúrgico deve limitar-se àquele cujas necessidades são iminentemente ameaçadoras à vida. Isso pode incluir pacientes com doenças malignas que podem progredir ou com sintomas ativos que requerem cuidados urgentes. Todos os outros devem ser postergados até que o pico da pandemia seja observado.

• Quando necessário, a consulta cirúrgica presencial deve ser realizada apenas pelos tomadores de decisão.

• Todas as consultas presenciais não urgentes devem ser adiadas, a menos que sejam necessárias para triar sintomas ativos ou gerenciar o tratamento de feridas.

• As reuniões da equipe multidisciplinar devem ser realizadas virtualmente. Quando necessárias, devem ser limitadas apenas aos membros da equipe principal.

Considerações para o procedimento:

• Há muito pouca evidência a respeito dos riscos relativos da cirurgia minimamente invasiva versus a abordagem aberta convencional, específica para Covid-19;

• Existe a possibilidade de contaminação viral para a equipe durante a cirurgia, aberta, laparoscópica ou robótica, e medidas de proteção devem ser empregadas para a segurança da equipe da sala cirúrgica e para manter a força de trabalho em funcionamento;

• Embora pesquisas anteriores tenham mostrado que a laparoscopia pode levar à aerossolização de vírus transmitidos pelo sangue, não há evidências que indiquem que esse efeito seja observado na Covid-19. No entanto, até que existam evidências seguras, devemos considerar o coronavírus como exibindo propriedades de aerossolização semelhantes. Para procedimentos laparoscópicos, dispositivos para filtrar o CO₂ liberado para partículas em aerossol devem ser implementados;

• Pode haver risco aumentado de exposição viral em procedimentos de endoscopia. Quando esses procedimentos são necessários, o uso estrito de EPI deve ser considerado para toda a equipe, incluindo no mínimo máscaras N95 e protetores faciais.

Medidas práticas para cirurgias:

• Havendo a disponibilidade, as pacientes cirúrgicas devem ser testadas para Covid-19 no pré-operatório. Caso contrário, todos devem ser considerados potencialmente contaminados;

• A intubação e a extubação, quando necessárias, devem ocorrer dentro de uma sala de pressão negativa. As salas de cirurgia para pacientes presumidos, suspeitos ou confirmados com Covid-19 positiva devem ser adequadamente filtradas e ventiladas e, se possível, diferentes das salas usadas para outros pacientes cirúrgicos de urgência. Salas de pressão negativa devem ser consideradas, se disponíveis;

• Somente os funcionários considerados essenciais devem participar do caso cirúrgico e a menos que haja uma emergência;

• A equipe cirúrgica deve entrar na sala já com os EPIs adequados: gorro, máscara N95 ou PFF2, óculos fechados e protetor facial;

• A pressão do pneumoperitôneo e o fluxo de insuflação devem ser os mais baixos possível;

• Conectar o trocarte que removerá o gás e a fumaça da cavidade a um filtro apropriado ou pelo menos a um dispositivo de sucção.

Adaptado de: <https://i1.wp.com/www.sages.org/wp-content/uploads/2020/03/COVID-19-Infographic.png?ssl=1>. Acesso em: 18 mar. 2020.

GRAVIDEZ MOLAR

Impacto da Covid-19 no diagnóstico da gravidez molar:

• Todas as mulheres com atraso menstrual ou que apresentem sangramento genital no menacme devem fazer um teste urinário, de farmácia, de gonadotrofina coriônica humana (hCG). Se o resultado for positivo, essas mulheres devem tentar fazer uma ultrassonografia a fim de atestar a normalidade de sua gestação, devendo repetir esse exame diante do surgimento de qualquer anomalia na gravidez, notadamente de sangramento genital, que é o sinal mais comum de gravidez molar. Considerar que o diagnóstico da mola hidatiforme após a 12^a semana de gestação traz consigo maior chance de hemorragia genital, presença de cistos tecaluteínicos, hiperêmese, pré-eclampsia grave precoce, crise tireotóxica e síndrome respiratória aguda grave (SRAG);

• A SRAG na mola hidatiforme ocorre, em geral, por cinco situações clínicas distintas que podem se sobrepor: anemia, hiper-hidratação, pré-eclampsia, hipertireoidismo e embolização trofoblástica;

•Exceto a SRAG pela embolização trofoblástica, as demais situações têm por base o aumento da permeabilidade capilar pulmonar. Cada um desses casos tem um tratamento de base geral semelhante. Em geral, essas pacientes respondem bem a ventilação não invasiva, vasodilatadores, diuréticos e algum agente redutor da pré-carga. Esses casos têm predileção por acometer mulheres com o tecido molar intrauterino. Por isso, é fundamental não postergar o esvaziamento uterino como tratamento da causa base de SRAG por gravidez molar;

• Nos casos de SRAG por anemia a transfusão de hemácias é importante para aumentar a pressão coloidosmótica no espaço intravascular. A reposição hidreletrolítica deve ser criteriosa, com controle de input e output;

• Nos casos de SRAG por pré-eclampsia, são fundamentais o controle pressórico e o uso de sulfato de magnésio para prevenção de hemorragia intracraniana, nas doses habituais da pré-eclampsia;

• Nos casos de SRAG por hipertireoidismo, são importantes o bloqueio da ação dos hormônios tireoidianos (metimazol ou propiltiouracil), o bloqueio da síntese dos hormônios tireoidianos (Iodo) e o bloqueio da ação periférica dos hormônios tireoidianos (esmolol e propranolol);

• Os casos de SRAG consequentes à embolização trofoblástica não têm tratamento estabelecido, senão aqueles de suporte ventilatório em unidade de terapia intensiva. Melhor estratégia nesses casos é a prevenção. A embolização trofoblástica ocorre mormente pelo uso iatrogênico de uterotônicos em pacientes com tecido molar intrauterino;

• Em tempos de Covid-19 e de SRAG como a principal sintomatologia de gravidade, há que diferenciar a SRAG da Covid-19 daquela da gravidez molar, e o principal elemento que permite esse diagnóstico diferencial é a ausência de febre ou história de síndrome gripal nas pacientes com gravidez molar. Havendo a concomitância desses três elementos - SRAG, gravidez molar e história de síndrome gripal -, o esvaziamento uterino molar não deve ser postergado, e o caso deve ser reavaliado posteriormente, para atribuir o impacto da síndrome gripal na ocorrência de SRAG.

Impacto da Covid-19 no tratamento da gravidez molar:

• O esvaziamento uterino, pela técnica de vácuo-aspiração (elétrica ou manual), deve ser considerado de urgência, devendo ser feito nas primeiras 24 horas nas pacientes sintomáticas e não além de 48 horas naquelas assintomáticas, após feito o diagnóstico;

• A necessidade de realizar o pronto esvaziamento uterino decorre do risco de aparecimento das complicações clínicas da gravidez molar, e a demora do tratamento pode causar near miss obstétrico.

Impacto da Covid-19 no seguimento pós-molar:

• Após o esvaziamento uterino, todas as pacientes com gravidez molar devem ser encaminhadas ao centro de referência em doença trofoblastica gestacional (DTG) de seu estado;

• Realizar o monitoramento dos níveis séricos de hCG, que passará a ser quinzenal quando os níveis séricos atingirem valores menores que 100 UI/L (valor modificado para o período da pandemia);

•Alta precoce para as pacientes no seguimento pós-molar durante o período da pandemia para aquelas com mola hidatiforme parcial, mediante a primeira dosagem de hCG menor que 5 UI/L. Para aquelas com mola completa cujo hCG atingiu valores menores que 5 UI/L com menos de 56 dias do esvaziamento uterino, a alta poderá ser dada após seis meses do esvaziamento uterino. Para aquelas com mola completa cujo hCG atingiu valores menores que 5 UI/L com mais de 56 dias do esvaziamento uterino, a alta só poderá ser dada após seis meses da data em que o hCG normalizou (níveis menores que 5 UI/L).

• Como normas de biossegurança, recomendam-se a suspensão de atividades de sala de espera, o controle da entrada de acompanhantes durante a consulta médica e a possibilidade de realizar recursos da telemedicina no seguimento dessas pacientes;

• Para as pacientes com DTG, é sugerido que a comunicação dos resultados dos exames de hCG possa utilizar o telemonitoramento;

• A teleorientação deverá complementar o telemonitoramento e poderá ser realizada por ligações telefônicas, de forma síncrona, ou por mensagens de WhatsApp ou email, de forma assíncrona. Por meio da teleorientação serão esclarecidas dúvidas, será oferecido suporte emocional e serão reforçadas a importância da contracepção e a orientação sobre eventuais sintomatologias das pacientes.

• A Covid-19 não altera os critérios diagnósticos da neoplasia trofoblástica gestacional (NTG), firmados pela recomendação da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) 2018,

Impacto da Covid-19 no tratamento de neoplasia trofoblástica gestacional:

• É recomendado não interromper o tratamento quimioterápico;

• Redobrar os cuidados de higiene e isolamento social. Orientar o uso de máscara;

• Afastamento laboral das pacientes em quimioterapia para NTG enquanto durar a pandemia por Covid-19;

• Contatar o médico caso apresente um dos seguintes sintomas: febre, coriza, tosse seca, falta de ar.

Impacto da Covid-19 em mulheres curadas de neoplasia trofoblástica gestacional:

• Mulheres curadas de NTG e que terminaram o tratamento quimioterápico terão sua imunidade comparável à de outras que não se submeteram a esse tratamento, dentro de aproximadamente 7-21 dias após regimes com agente único (metotrexato, actinomicina-D, etoposido ou carboplatina) e após 21 dias após regimes contendo múltiplos agentes (EMA/CO, EP/EMA ou TP/TE).

Impacto da Covid-19 na vacina contra a gripe no cenário de doença trofoblástica gestacional:

• Intensificar a vacinação para evitar que fiquem gripadas e, com isso, dificultar o diagnóstico diferencial com a infecção por Covid-19;

• Para quem tem gravidez molar ou está no seguimento pós-molar, dosando semanalmente a hCG, a vacina da gripe estará formalmente indicada. Basta se dirigir aos postos de vacinação identificando-se como grávida, que receberá a vacina;

• Para quem vai iniciar a quimioterapia, vacinar o mais rápido possível. Isso porque a vacina que tem validade de 12 meses, só terá seu pleno efeito se tomada com intervalo de 14 dias do início da quimioterapia;

• Caso seu tratamento comece com menos de 14 dias de tomar a vacina, precisará de um reforço da vacina contra a gripe três meses após o término da quimioterapia;

• Para quem está fazendo quimioterapia, a vacina também está indicada. Como ela é feita com vírus morto, não há nenhum risco de desenvolver a gripe, mas é preciso alguns cuidados:

• não tomar a vacina no dia do medicamento;

• deixar para tomar a vacina no meio do descanso entre os ciclos;

• imunizar toda a família;

• repetir a vacina após três meses do término da quimioterapia.

Sugerimos a leitura da nota original de onde foram extraídas as recomendações: Braga A, Sun SY, Paulino E, Nogueira A, Padrón L, Mora. Doença trofoblástica gestacional e Covid-19. Recomendações da Associação Brasileira de Doença Trofoblástica Gestacional em colaboração com a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica, Associação de Ginecologia e Obstetrícia do Estado do Rio de Janeiro, Associação de Ginecologia e Obstetrícia do Estado de São Paulo, Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica - Capítulo do Rio de Janeiro, Grupo Brasileiro de Tumores Ginecológicos (EVA) e Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva - Hospital do Câncer Unidade II. 2020.

ALERTA

• Essas recomendações não devem ser consideradas diretrizes de manejo definitivo;

• Muitos casos merecerão avaliação e condutas individualizadas;

• O julgamento clínico individual sempre deve ser usado ao aplicar uma recomendação às pacientes;

• Essas diretrizes estão sujeitas a modificações por causa da fluidez do cenário da saúde;

• Uma vez contido o surto de Covid-19, as pacientes deverão novamente receber condução clínica de acordo com os protocolos atuais vigentes;

• Em 7 de maio de 2020 artigo científico relatou presença de material genético de SARS-CoV-2 no sêmen de alguns pacientes chineses com Covid-19. O tempo e mais estudos poderão esclarecer o potencial de viabilidade e transmissibilidade desse material para outra pessoal pela via sexual (Li et al., 2020).

• O número de membros da equipe de saúde que assiste ao parto deve ser restrito. Somente deve ser mantido o pessoal essencial para a assistência ao segundo estágio do parto e da cesariana.

• Toda a equipe de saúde que assiste ao parto no segundo estágio ou na cesariana deve usar EPI completo, incluindo capote impermeável, luvas, gorro, máscara facial ou óculos de proteção e máscara N95/PFF-2.

• Considerando que, especialmente no Brasil, muitos profissionais de saúde se contaminaram, vários faleceram e muitos estão infectados com SARS-CoV-2 (assintomáticos ou com leves sintomas) avaliamos que todos da equipe de saúde que entram em contato próximo (menos de 1,5 m) com as gestantes de alto risco, mormente durante internações, devem ter testagem para SARS-CoV-2 recente.